4月24日，新疆维吾尔自治区应急管理厅发布了《阿克苏地区阿克苏市人民医院“4·20”较大中毒和窒息瞒报事故调查报告》。

　　2021年4月20日14：50，阿克苏地区阿克苏市人民医院由阿克苏市新泰诚商贸有限公司（以下简称新泰诚公司）负责运维的污水处理站定量池在维修过程中，发生一起有限空间较大中毒和窒息事故（以下简称“4·20”事故），造成３人死亡１人受伤，直接经济损失358.78万元，事故瞒报。

　　2021年4月20日14：50，阿克苏地区阿克苏市人民医院由阿克苏市新泰诚商贸有限公司（以下简称新泰诚公司）负责运维的污水处理站定量池在维修过程中，发生一起有限空间较大中毒和窒息事故（以下简称“4·20”事故），造成３人死亡１人受伤，直接经济损失358.78万元，事故瞒报。

　　2022年2月17日，自治区应急管理厅接到应急管理部转办群众实名举报事项后，经核查情况属实。依据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》《新疆维吾尔自治区生产安全事故报告和调查处理实施办法》的规定，自治区人民政府对该起事故进行了提级调查。由自治区应急管理厅牵头，会同自治区公安厅、住房和城乡建设厅、卫生健康委、总工会和阿克苏地区，组成自治区“4·20”较大中毒和窒息瞒报事故调查组（以下简称事故调查组），按照相关法律法规要求开展事故调查工作。

　　事故调查组坚持“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘查、调查取证、调阅资料、人员问询、专家论证等方式，查明了事故经过、发生原因、人员伤亡情况和直接经济损失，认定了事故性质以及事故单位和相关人员的责任，评估应急处置工作，查明属地人民政府和相关部门在监管方面存在的问题以及上报事故情况，提出事故责任单位和人员的处理意见，提出事故防范及整改措施。

　　1.阿克苏市人民医院概况。单位地址：阿克苏市光明大道23号；统一社会信用代码：25N；法定代表人：高学忠；阿克苏市人民医院始建于1952年，2017年5月12日，搬迁至现址，业务用房、办公用房8.3万平方米。编制床位650张，目前医院职工957人。

　　2.新泰诚公司概况。单位地址：新疆阿克苏地区阿克苏市塔中路城市花园20号楼2单元102室；统一社会信用代码：91652901MA776CCWXN；工商注册号：；法定代表人：张召元（实际控制人严黎）；注册资本：贰佰万元人民币；成立于2016年6月16日；经营范围：电子设备销售及安装、实验室设备销售及安装、医疗设施销售及安装，污水处理设备销售及安装，锅炉设备销售及安装等；登记机关：阿克苏市市场监督管理局。

　　3.重庆九天环保节能设备制造有限责任公司(以下简称重庆九天公司)概况。1995年10月27日成立；统一社会信用代码：1X6；工商注册号：；法定代表人：罗朝万；公司经营主要包括：废水、废气、废渣，噪声治理设备机械制造、加工安装；环境污染治理；园林绿化管理；环保设施运营管理；建筑工程设计；水处理设备、机械设备、环保设备及安装；环境检测及技术咨询等。

　　2021年4月19日，新泰诚公司经理严黎安排工人在定量池清淤作业，当日下午严黎分别接到电话通知迎接上级检查，要求立即停工。严黎电话告知重庆九天公司技术员罗朝科、新泰诚公司职工董兵和程炎停工。

　　1.污水处理站。建筑面积190平方米，设计污水日处理量640立方米，实际日平均处理量600立方米，污水处理工艺采用二级处理。工艺流程：医院污水→格栅池→厌氧水解酸化池（）（①②③）→好氧处理池④→缺氧池⑤→好氧处理池⑥→缺氧池⑦→好氧处理池⑧→缺氧池⑨→定量池⑩→接触池⑪→排放。

　　2021年4月20日上午，重庆九天公司技术员罗朝科因要赶往另一工地干活，想尽快完成阿克苏市人民医院潜水泵更换，在未告知阿克苏市人民医院、新泰诚公司相关负责人情况下，电话联系新泰诚公司职工董兵、程炎（常驻污水处理站运维人员）帮忙。12:00，罗朝科未遵守“先通风、再检测、后作业”的有限空间作业原则，在未佩戴劳动防护用品、无现场监护人员的情况下，违章到定量池下井作业更换潜水泵、粘接导流管，董兵、程炎在地面协助更换工作。13:00，罗朝科完成作业升井，启动潜水泵运行。14:50，3人返回污水处理站，罗朝科到定量池井口观察，发现潜水泵发生位移致水泵导流管倾斜，让董兵和程炎到配电室关闭电源，罗朝科又违规违章再次下井作业。董兵、程炎关闭电源返回定量池井口，未看到下井的罗朝科，呼叫无应答，意识到出问题，董兵在未采取安全防护措施情况下急忙下井查看，刚到井下便倒入污水中；程炎见董兵在未采取安全防护措施情况下下井，下至爬梯3至4级时，发现董兵已漂在水面，便爬上井口大声呼救，跑向医院大门口呼叫求援。大门口值班人员刘伊娜（党办干事）、保卫科干事边民科、陈生涛，正在附近执勤的协警帕尔哈提·阿力木、艾力亚斯·艾麦尔听到呼救后，立即与程炎一同赶往事发现场。刘伊娜立即将现场情况电话报告阿克苏市人民医院工会主席王继鲁（负责医院安全生产、安全保卫工作），王继鲁立即电话报告医院高学忠，高学忠和院领导们一同赶往现场。

　　先期赶到的协警艾力亚斯·艾麦尔、帕尔哈提·阿力木在情况不明、未采取安全防护措施的情况下，相继盲目下井救人。艾力亚斯·艾麦尔因井下漆黑且闻到明显臭味感到头晕不适爬出井口，用对讲机呼叫支援，帕尔哈提·阿力木坠入污水中。

　　2021年4月20日15:15，阿克苏市人民医院高学忠在事故发生后，立即向市委、常务副市长刘晓峰，市委阿里木江·巴图尔进行了电话报告，安排人员电话向市卫生健康委崔萍报告事故，未安排人员向市应急管理局、市住建局报告事故。

　　15:40，新泰诚公司经理（实际控制人）严黎分别接到高学忠和职工程炎的电话后赶往事故现场，未向相关部门报告事故。

　　事故发生后，重庆九天公司主要负责人罗朝万立即前来事故现场处理相关事宜，未向相关部门报告事故。

　　阿克苏市应急管理局在事故发生后向市政府书面报告事故，向阿克苏地区应急管理局书面报告事故，未安排人员将事故录入直报系统。

　　阿克苏地区应急管理局朱永刚在接到阿克苏市应急管理局上报的事故信息后，未按要求上报事故信息，未督促阿克苏市应急管理局按规定24小时内录入直报系统。

　　阿克苏市住建局、卫生健康委未按规定逐级上报事故情况，阿克苏市人民政府未督促相关部门上报事故情况。

　　2021年4月20日15:10，阿克苏市体育公园北警务站站长麦合木提·胡达拜迪、民警伊斯马伊力·库尔班、辅警阿力木江·阿巴斯，从对讲机中接到呼救后，立即赶往现场支援，同时呼叫指挥中心，要求119增援；在现场情况不明，未采取安全防护措施情况下，辅警阿力木江·阿巴斯在警务站站长麦合木提·胡达拜迪、协警艾力亚斯·艾麦尔的协助下，腰间系绳下井救人，未降至井底便掉入污水中，井上人员立即将其拉出，送往医院急诊室急救。

　　在接到事故电话报告后，阿克苏市委主要负责同志、分管负责同志，市人民政府分管负责同志以及市应急、公安、卫健等部门负责人赶赴现场，成立现场救援指挥部，组织指挥救援工作。

　　15:13，阿克苏市河南路消防救援站接到地区119指挥中心派警，阿克苏市河南路消防救援站大队长刘河川立即调派3辆消防救援车辆、15名员出警。15:22，到达现场，对现场进行警戒、检查设备断电，利用气体检测仪对井内气体进行检测，向井内注入新鲜空气，搭建深井三角架，在采取安全防护措施后，4名员先后下井将溺在污水中的3人救出，经现场医务人员抢救后，送往阿克苏市人民医院ICU急救。18:30，帕尔哈提·阿力木抢救无效死亡，19:05，罗朝科抢救无效死亡，19:20，董兵抢救无效死亡。

　　阿克苏市人民医院未制定污水处理站专项应急预案及现场处置方案，未定期组织演练；事故发生时，未调动医院应急处置力量救援；医院相关人员安全意识淡薄，缺乏必要的应急救援知识和技能，两名协警未利用现场的安全防护装备，盲目施救，造成伤亡扩大；没有依靠消防救援专业力量处置后续救援工作。

　　阿克苏市体育公园北警务站民警、协警安全意识淡薄，缺乏必要的应急救援知识和技能；在情况不明、未采取安全防护措施情况下盲目下井救人，造成伤亡扩大。

　　阿克苏市委、市人民政府有关领导及消防救援等相关部门人员到达现场后，启动应急救援预案，成立现场救援指挥部，组织指挥救援工作，避免事故进一步扩大。

　　罗朝科未佩戴劳动防护用品，未遵守有限空间作业“先通风、再检测、后作业”的原则，擅自违章冒险进入积聚有毒有害气体的定量池作业；董兵、帕尔哈提·阿力木、阿力木江·阿巴斯未佩戴劳动防护用品，盲目下井施救造成3人死亡、1人受伤，是导致事故发生的直接原因。

　　原因分析：事发前3天，污水处理站3个水解酸化池、3个好氧池、3个缺氧池及定量池中污水已排空；4月19日下午停止作业后，污水处理站正常进水；事发当日，罗朝科首次下井时，污水已正常进入定量池，水深约30厘米，固定潜水泵基座约45厘米，潜水泵高度约50厘米，水位浅，池中有害气体浓度低，未造成下井人员中毒和不适。在二次下井时，水位接近2米左右，在潜水泵运行搅动下，有毒有害气体加快挥发、浓度增大，臭味明显，积聚在相对密闭空间，致使下井人员中毒窒息坠入水中。

　　1.重庆九天公司。一是未制定有限空间作业安全生产规章制度和安全操作规程，未经有限空间作业审批，未先行通风，未进行气体检测，未安排专人现场监护，未佩戴劳动防护用品、未配备安全绳索等应急装备、未确认有限空间作业安全情况下,作业人员进入定量池作业，违反了《中华人民共和国安全生产法》（2014修订版）第四十条、第四十一条、四十二条的规定；二是未组织有限空间作业专项教育培训，未对进入有限空间人员提供符合国家标准或者行业标准的劳动防护用品，并监督、教育从业人员按照使用规则佩戴、使用，违反了《中华人民共和国安全生产法》（2014修订版）第二十五条、第四十二条的规定；三是未落实安全风险分级管控与隐患排查治理机制，未对作业区域开展风险辨识，未向从业人员如实告知作业场所和工作岗位存在的危险因素、防范措施以及事故应急救援措施，违反了《中华人民共和国安全生产法》（2014修订版）第四十一条的规定；四是污水处理站设计处理量为640立方米/天，实际建成后处理量为400立方米/天，为提高处理量，违反设计增加一台潜水泵，达到处理量600立方米/天，但增加了风险因素；五是地埋式污水处理站好氧池、缺氧池、定量池应预留通风口，实际建设中未设置，导致有毒有害气体积聚池体中。

　　2.新泰诚公司。一是安全生产规章制度和安全操作规程针对性、操作性不强，未制定专项应急救援预案，未明确岗位责任人员、责任范围和考核标准等内容，违反了《中华人民共和国安全生产法》（2014修订版）第十九条、第七十八条的规定；二是未与重庆九天公司签订专门安全生产管理协议或承包合同，未明确各自的安全生产管理职责和应当采取的安全措施，没有指定专职安全生产管理人员进行安全检查与协调，违反了《中华人民共和国安全生产法》（2014修订版）第四十五条的规定；三是未开展安全生产教育培训，无培训档案，从业人员未经安全教育和培训合格，未持证上岗，违反了《中华人民共和国安全生产法》（2014修订版）第二十五条第一款的规定；四是未对进入有限空间的人员提供必要的劳动防护用品，未配备气体检测仪器；五是在2021年4月17日至19日在污水处理站抽排水作业时，将未处理的医疗废水直排入城镇排水管。